場(chǎng)所名稱

備案編號(hào)

場(chǎng)所業(yè)主

場(chǎng)所地址

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

面積（m2）

最大庫(kù)容（噸）

恒溫恒濕庫(kù)容（噸）

冷藏冷凍庫(kù)容（噸）

可用于存放的食品種類

其他需要說明的情況

申  請(qǐng)  單  位  聲  明

我公司自愿將上述場(chǎng)所備案作為進(jìn)口預(yù)包裝食品指定/認(rèn)可監(jiān)管場(chǎng)所，對(duì)上述信息及所附資料的真實(shí)性和有效性負(fù)責(zé)。我公司將按照檢驗(yàn)檢疫法律法規(guī)和相關(guān)管理規(guī)定建立并嚴(yán)格執(zhí)行食品倉(cāng)儲(chǔ)管理和衛(wèi)生管理制度，并保證在未取得檢驗(yàn)檢疫證明之前不擅自將存放在該場(chǎng)所的待檢進(jìn)口食品調(diào)離。對(duì)因管理不善而導(dǎo)致的違法違規(guī)行為以及由此造成的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。           

  備案單位法人代表（簽名）：

                                年    月    日

資料核查情況

審核組組長(zhǎng)（簽名）：

                                     年  月  日

現(xiàn)場(chǎng)核查情況

 審核組組長(zhǎng)（簽名）：

                                      年 月 日

分支局主管領(lǐng)導(dǎo)或授權(quán)人意見

主管領(lǐng)導(dǎo)（簽名）： 

                                年     月     日

填表說明

1、本備案表分正反兩面，正面除“備案編號(hào)”一欄由檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)填寫之外，其他內(nèi)容由備案單位填寫。反面由檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)填寫；

2、備案單位填妥表格后，隨附所要求的資料一并遞交給倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所所在地檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)；

3、本備案表在填寫編號(hào)后復(fù)印正面，在編號(hào)位置加蓋檢驗(yàn)檢疫印章交備案單位存檔；

4、分支局可根據(jù)認(rèn)可條件自行設(shè)計(jì)審核原始記錄表格，隨備案表一并存檔。

場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)單位名稱

場(chǎng)所名稱

備案編號(hào)

地 址

撤   銷   理   由

                             業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人（簽名）：

                                       年  月 日

分  管  領(lǐng)  導(dǎo)  意  見

分管領(lǐng)導(dǎo)（簽名）：

                                          年  月 日